Embarazos Múltiples
Complicaciones Durante el Embarazo
¿Qué son el parto y el nacimiento prematuros?
Un parto prematuro, también conocido como pretérmino, ocurre cuando comienzas a sentir contracciones regulares que hacen que el cuello uterino (el canal que comunica el útero con la vagina) se empiece a abrir o a adelgazar antes de la semana 37 de embarazo. Este proceso también se llama dilatación y afinamiento del cuello del útero. Cuando das a luz antes de la semana 37, se dice que el nacimiento es prematuro y se considera también prematuro al bebé.
Aproximadamente un cuarto de todos los nacimientos prematuros son intencionales. Por ejemplo, el equipo médico puede decidir inducir el parto antes de la fecha prevista o practicar una cesárea debido a una complicación médica grave, como una preeclampsia intensa o agravada, o porque el bebé ha dejado de crecer.
El resto se conoce como nacimientos prematuros espontáneos. Un alumbramiento prematuro espontáneo ocurre cuando comienzas el parto antes de tiempo, rompes aguas (rompes la fuente o bolsa) antes de lo previsto, o el cuello uterino se dilata prematuramente sin contracciones, lo que se denomina insuficiencia cervical o cervicouterina.
Aproximadamente el 12 por ciento de los bebés estadounidenses nacen prematuros. Esta cifra ha aumentado con los años, en parte porque hay más mujeres embarazadas de gemelos o de más bebés, que tienden a nacer antes de llegar a término. El nacimiento prematuro puede causar problemas de salud al bebé, o incluso ser mortal, si ocurre muy temprano. Cuanto más maduro se encuentra el bebé en el momento del nacimiento, más probabilidades hay de que sobreviva y menos de que tenga problemas de salud.
Los bebés prematuros que nacen entre las semanas 34 y 37 generalmente gozan de buena salud. Si te pones de parto antes de la semana 34, quizás tu médico trate de retrasar el parto algunos días para poder suministrar corticoesteroides al bebé, ya que éstos ayudan a que los pulmones y otros órganos del bebé se desarrollen más rápido, lo que aumenta enormemente sus probabilidades de sobrevivir.
¿Qué es lo que produce un parto prematuro?
Si bien generalmente se desconoce la causa, hay distintos factores que pueden influir en un parto prematuro:
• Determinadas infecciones del aparato genital, como la clamidia, la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis, están asociadas a un mayor riesgo de parto prematuro. Las sustancias que producen las bacterias pueden debilitar las membranas que rodean al saco amniótico y provocar su ruptura temprana. Incluso si las membranas permanecen intactas, las bacterias pueden ingresar al líquido o saco amniótico y provocar un parto prematuro.
Seguramente te hicieron pruebas en tu primera visita prenatal para verificar que no tuvieras infecciones de transmisión sexual tales como clamidia y gonorrea y, de haber sido diagnosticada con alguna de ellas, habrías recibido tratamiento de inmediato. También te pueden haber hecho un análisis para ver si tenías vaginosis bacteriana (VB), si habías tenido anteriormente un nacimiento prematuro. Aunque algunos estudios demuestran que el tratamiento de la VB en el segundo y tercer trimestre reduce el riesgo de parto prematuro en mujeres con antecedentes de nacimientos prematuros, otros estudios indican que no hay diferencias. Los especialistas no coinciden en si vale la pena hacerles estudios a las mujeres embarazadas que no presentan síntomas. (Si tienes síntomas de vaginosis bacteriana, te realizarán análisis y recibirás tratamiento con antibióticos, de ser necesario.)
Seguramente no te hayan realizado un análisis para verificar si tienes tricomoniasis a menos que presentes síntomas. Esto se debe a que ciertas investigaciones indican que tratar a las mujeres contra la tricomoniasis durante el embarazo aumenta el riesgo de un nacimiento prematuro.
• Algún problema con la placenta como placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta.
• Anomalías estructurales del útero o del cuello uterino, como por ejemplo un cuello uterino de menos de 25 milímetros de largo que se acorta, afina o dilata sin contracciones (lo que se denomina insuficiencia cervical).
• Un útero demasiado grande, lo cual ocurre a menudo cuando tienes más de un bebé o demasiado líquido amniótico.
• Otras complicaciones que pueden estar relacionadas con el parto prematuro incluyen ciertas enfermedades maternas crónicas tales como diabetes, anemia falciforme (drepanocítica), asma agudo, lupus, enfermedad intestinal inflamatoria y hepatitis activa crónica; infecciones que no están relacionadas con el útero, como infección en los riñones o neumonía; cirugía abdominal, como la extracción del apéndice; traumatismo del abdomen (sufrir un golpe en el abdomen); gingivitis grave (enfermedad que afecta las encías) y periodontitis (una infección también de las encías, que penetra en el hueso y en otros tejidos que forman el soporte de los dientes).
¿Cuáles son los factores de riesgo de un parto prematuro espontáneo?
Si bien es imposible predecir la probabilidad de un parto prematuro, puedes tener un riesgo más alto si:
• Ya has tenido un parto prematuro. Cuanto más temprano haya nacido el bebé y más partos prematuros espontáneos hayas tenido, mayor es el riesgo
• Estás embarazada de dos o más bebés
• Eres menor de 17 o mayor de 35 años
• No aumentas el peso necesario durante el embarazo
• Has tenido sangrados vaginales en más de un trimestre
• Eres de baja estatura
• Estabas por debajo del peso normal antes de quedar embarazada
• Fumas, consumes demasiado alcohol o consumes drogas (especialmente cocaína) durante el embarazo
• Has dado a luz en los últimos 18 meses (especialmente si fue en los últimos seis meses)
Algunos estudios han encontrado una relación entre un alto nivel de estrés y los partos prematuros. La teoría es que el estrés intenso puede provocar la liberación de hormonas que desencadenen las contracciones del útero y el parto prematuro. Los especialistas también han estado estudiando los factores ocupacionales para saber si los trabajos de gran exigencia física o de muchas horas pueden influir.
Un estudio demostró que las futuras mamás que tienen que permanecer paradas (de pie) durante largos períodos de tiempo (más de 40 horas semanales) o tienen trabajos muy agotadores, resultaron más propensas a tener partos prematuros. Por último, algunos investigadores están estudiando el posible efecto de los factores genéticos en el parto prematuro, ya que parece ser más común en algunas familias. Creen que la genética puede explicar hasta cierto punto los diferentes porcentajes que hay entre las distintas razas, incluso cuando se consideran otros factores de riesgo.
¿Existen análisis que puedan predecir la probabilidad de tener un parto prematuro?
Hay dos pruebas de detección para aquellas mujeres que presentan síntomas de parto prematuro o que corren el riesgo de tenerlo. Los resultados negativos son especialmente útiles, ya que pueden ayudarte a evitar intervenciones innecesarias y al mismo tiempo tranquilizarte. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos no recomienda hacer estos estudios a todas las mujeres embarazadas, ya que las investigaciones no han demostrado que éstos sean útiles para las mujeres que no se consideran de alto riesgo y que no presentan síntomas.
Medición de la longitud del cuello uterino
Los médicos miden la longitud del cuello uterino rutinariamente durante la primera visita prenatal, para poder verificar los cambios a medida que avanza el embarazo. Si tu cuello uterino se está acortando a mitad del embarazo significa que está comenzando a afinarse y el riesgo de un parto prematuro es mayor. Si presentas un alto riesgo de insuficiencia cervical (por ejemplo, porque el cuello del útero es más corto de lo normal) o si tienes síntomas que indican que el cuello uterino está cambiando (tales como presión sobre la pelvis, dolor de espalda o aumento de la secreción mucosa), tu médico puede recomendar que te hagan una ecografía (ultrasonido) para medir el cuello con más precisión y buscar indicios de cambios.
Si la ecografía muestra que el cuello uterino está comenzando a cambiar, probablemente el médico te recomiende que reduzcas tus niveles de actividad física y horas de trabajo, que evites tener relaciones sexuales y que dejes de fumar, si todavía no lo has hecho. Dependiendo de tu situación y edad gestacional del bebé, podrían realizarte otra ecografía en las próximas semanas.
Si aún no has llegado a la semana 24 y el cuello uterino está cambiando, pero no tienes contracciones, el médico te puede recomendar un cerclaje, que es un procedimiento mediante el cual se realiza una sutura alrededor del cuello del útero (se cose con un punto de hilo fuerte) para reforzarlo y ayudarlo a mantenerse cerrado. Sin embargo, la efectividad del cerclaje en esta situación es controvertida. (Las mujeres que parecen beneficiarse del cerclaje incluyen aquellas que han sufrido tres o más pérdidas o nacimientos prematuros en el segundo trimestre por causa desconocida. Si te encuentras en este grupo, probablemente te practiquen un cerclaje entre las semanas 13 y 16, antes de que el cuello uterino comience a cambiar.)
Prueba de detección de fibronectina fetal
Este análisis generalmente se reserva para mujeres que tienen contracciones u otros síntomas de parto prematuro, para ayudar a obtener un diagnóstico más exacto. La fibronectina fetal (fFN) es una proteína producida por las membranas fetales. Si en una muestra de tus secreciones cervicales y vaginales tomada entre las semanas 24 y 34 de embarazo aparece una cantidad mayor de lo que debería, se considerará que corres más riesgo de tener un parto prematuro.
Si el resultado del análisis da positivo quizás tu médico te recete medicamentos para detener el parto a corto plazo, y corticoesteroides para ayudar a que los pulmones del bebé maduren más rápido. Sin embargo, el análisis indica con mayor precisión la fecha en la que no darás a luz que la fecha en la que te pondrás de parto. Si el resultado de fFN da negativo, es muy poco probable que tengas un parto prematuro durante las próximas dos semanas. Un resultado negativo puede tranquilizarte y ayudarte a evitar la internación en un hospital o el reposo en cama, así como medicamentos que podrían tener efectos secundarios.
Otra técnica, denominada seguimiento de la actividad uterina en el hogar (HUAM por sus siglas en inglés) ya no se considera útil para predecir un nacimiento prematuro. Si deseas recurrir a ella, tienes que colocarte un sensor alrededor del abdomen que registrará la actividad uterina diaria. Este sistema es caro y, aunque el médico puede recomendártelo, los especialistas coinciden en que no ha ayudado a reducir el porcentaje de partos prematuros en los Estados Unidos.
¿Qué puedo hacer si presento un alto riesgo de parto prematuro?
Cuídate. Si comes y descansas bien, comienzas a recibir asistencia prenatal desde temprano en el embarazo y asistes regularmente a las visitas prenatales, reduces tu nivel de estrés, y prestas atención a tu higiene y tu cuidado dental, ya estás haciendo mucho para garantizar un embarazo saludable y a término. Fíjate en los cambios que experimenta tu cuerpo. Dedica un ratito todos los días, cuando estés sola y tranquila, a concentrarte en los movimientos del bebé y anotar todo dolor o presión inusual.
Ten presente las señales que indican un parto prematuro (se listan más abajo) y avisa a tu médico de inmediato si notas alguna de ellas. El avance más importante en la atención de partos prematuros durante los últimos 50 años ha sido el uso de medicamentos con corticoesteroides para acelerar el desarrollo de los órganos del bebé antes del nacimiento. Cuanto antes descubras los síntomas de un parto prematuro, más posibilidades habrá de que tu bebé se beneficie de este tratamiento.
Tu médico podría consultar a un especialista en alto riesgo (perinatólogo) o podría referirte a uno, especialmente si ya has tenido un parto prematuro antes. Si has sufrido una pérdida en el segundo trimestre o un nacimiento prematuro espontáneo y esperas un solo bebé, seguramente el especialista considere un tratamiento con un compuesto de progesterona denominado caproato de alfa hidroxiprogesterona 17 (llamado 17 P).
Los estudios han demostrado que aplicar inyecciones semanales de esta hormona desde el segundo trimestre hasta la semana 36 resulta en una reducción significativa del riesgo de tener otro parto prematuro para las mujeres que ya han tenido uno antes. La 17 P no está aún disponible en todas partes. La Agencia de Alimentos y Fármacos todavía no ha autorizado a las empresas farmacéuticas a fabricar este compuesto y sólo una cantidad limitada de farmacias puede producirlo. Hay investigaciones en curso para ver si la 17 P puede ayudar a reducir la cantidad de partos prematuros en otros grupos de alto riesgo, tales como las mujeres embarazadas de mellizos o gemelos.
Algunos médicos sugieren reposo en cama cuando una mujer presenta un alto riesgo de dar a luz prematuramente, aunque no hay pruebas de que ayude a prevenir el parto prematuro.
¿Cuáles son los síntomas de un parto prematuro?
Llama a tu médico o comadrona de inmediato en caso de tener alguno de los siguientes síntomas en el segundo o tercer trimestre (antes de la semana 37):
• Un aumento en el flujo vaginal o un cambio en el tipo de flujo, es decir, si se torna acuoso, mucoso o sanguinolento (incluso si tiene apenas un color rosado o algunos hilos de sangre)
• Hemorragia vaginal o pérdidas de sangre
• Dolor abdominal, dolores similares a los menstruales o más de cuatro contracciones en una hora (incluso si no son dolorosas)
• Un aumento de la presión en la zona pélvica (la sensación de que tu bebé está empujando hacia abajo)
• Dolor en la parte baja de la espalda, especialmente si nunca antes habías tenido dolores de espalda
Estos síntomas pueden ser poco claros porque alguno de ellos, como la presión en la pelvis o el dolor en la parte baja de la espalda, también ocurren en los embarazos normales y las contracciones esporádicas tempranas pueden ser simplemente contracciones de Braxton Hicks. Pero siempre es mejor prevenir que lamentar, así que llama a tu médico o comadrona de inmediato.
¿Qué sucederá si tengo un parto prematuro?
Si tienes síntomas de parto prematuro o crees que estás perdiendo líquido amniótico, llama a tu médico, quien probablemente te haga ir al hospital para hacerte una evaluación exhaustiva. Comprobarán si tienes contracciones (al mismo tiempo que monitorearán la frecuencia cardiaca del bebé) y te revisarán para verificar si has roto aguas. Analizarán tu orina para verificar que no haya signos de infección y tal vez te hagan cultivos cervicales y vaginales. Puede que también te hagan estudios para ver si tienes fibronectina fetal.
Si no has roto aguas, tu médico hará un estudio vaginal para evaluar cuánto se ha dilatado o afinado el cuello uterino. Lo más probable es que además te haga una ecografía abdominal para controlar la cantidad de líquido amniótico y verificar el crecimiento, la edad gestacional y la posición del bebé. Algunos médicos también realizan una ecografía vaginal para revisar nuevamente la longitud del cuello uterino y ver si no hay signos prematuros de afinamiento. Si todos los análisis dan negativos, tú y el bebé parecen sanos, no has roto aguas y el cuello uterino permanece cerrado y sin afinamiento alguno, luego de unas horas de monitoreo es muy probable que te envíen a casa.
Aunque la forma de manejar la situación pueda variar un poco entre los distintos médicos, existen ciertas pautas generales. Si aún no has llegado a la semana 34 de embarazo y se comprueba que muestras indicios de parto prematuro, pero las membranas están intactas, la frecuencia cardiaca del bebé es normal y no presentas signos de infección uterina u otros problemas (como preeclampsia grave o signos de desprendimiento prematuro de placenta), tu médico intentará retrasar el parto.
En primer lugar, te aplicarán una intravenosa y te darán antibióticos para impedir que el bebé contraiga una infección por estreptococo del grupo B. Esto se realiza por si acaso, en espera de recibir los resultados de un análisis para saber si eres portadora, ya que éstos se demoran 48 horas. Es muy probable que te den medicación para intentar detener las contracciones (por lo general, suele retrasar el parto entre dos días y una semana) y corticoesteroides para acelerar el desarrollo de los pulmones, los intestinos y el cerebro del bebé.
Si te encuentras en un pequeño hospital comunitario en donde no hay atención especial neonatal para un bebé prematuro, te transferirán a una institución más grande, de ser posible. Tú y tu bebé serán monitoreados durante el parto si es que éste continúa.
Si rompes la bolsa de la aguas antes de la semana 37 pero no tienes contracciones, el equipo médico puede optar por esperar a que comience el parto (lo cual podría suceder en horas o tardar una semana, en la que estarás en el hospital), o bien puede decidir inducir el parto o intentar retrasar el nacimiento. En cualquier caso, te administrarán antibióticos para protegerte del estreptococo del grupo B y otras infecciones.
Los expertos no coinciden sobre qué se debe hacer en esta situación. Esperar a que se inicie el parto le da al bebé más tiempo para madurar, pero aumenta el riesgo de una infección, lo cual podría ser peligroso para él. Si tienes síntomas de infección o es evidente que el bebé está sufriendo, querrán que des a luz de inmediato, a menudo mediante cesárea.
En la mayoría de los casos, si te pones de parto después de la semana 34 pero antes de la 38, podrás tener al bebé normalmente. Los bebés que nacen entre las semanas 34 y 37 de gestación sin otras complicaciones, por lo general gozan de buen estado de salud. Es posible que necesiten una estadía corta en la unidad neonatal y presenten algunos problemitas de salud a corto plazo, pero con el tiempo, suelen estar tan bien de salud como los bebés que nacen a término.
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