Embarazos Múltiples
Enfermedades durante el Embarazo
Diabetes y Embarazo
Fundamento
La diabetes es la condición patológica que con mayor frecuencia complica el embarazo, con influencia en el futuro de la mujer y de su hijo. El 0.3 % de las mujeres en edad fértil son diabéticas. En el 0.2 – 0.3% de todos los embarazos se conoce que la mujer ha tenido diabetes previa a la gestación, y la diabetes gestacional complica el 1-14 % de los embarazos. La mayor parte de estas complicaciones pueden ser reducidas al nivel de la población general mediante una atención médica adecuada.
Situaciones: Nos podemos encontrar dos situaciones, bien diferenciadas:
1. Diabetes Pregestacional: Es aquella diabetes conocida previamente a la gestación actual, bien DM1, DM2 o Intolerancia hidrocarbonada.
2. Diabetes Gestacional:Es aquella diabetes que se diagnostica por vez primera en la gestación actual.
En la Diabetes Pregestacional:
- Se producen cambios metabólicos en el embarazo: Durante el embarazo normal existe un aumento de la resistencia a la insulina, probablemente debido al lactógeno placentario. Se produce una hiperinsulinemia compensadora, a pesar de la cual, los niveles de glucemia postprandial aumentan de forma significativa a lo largo del embarazo. Hacia el tercer trimestre, la glucemia en ayunas desciende por aumento del consumo de glucosa por la placenta y el feto. En la diabética pregestacional : Puede aparecer cetoacidosis si no ajusta su dosis de insulina conforme suben los requerimientos de insulina, particularmente en la DM1.
Efectos sobre el feto:
* La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal, que provoca hiperinsulinismo en el feto. La hiperglucemia y la hiperinsulinemia producen crecimiento del feto en exceso (macrosomía), muerte fetal intrauterina, retraso en la maduración pulmonar e hipoglucemia neonatal
* La incidencia de malformaciones congénitas está aumentada cuatro veces entre los niños de madre con diabetes pregestacional, debido al medio metabólico alterado durante la organogénesis (primeras semanas del embarazo)
* Se habla de una mayor posibilidad de Diabetes Mellitus y Obesidad entre los recien nacidos de madre diabética descompensada, por una alteración en la célula beta y en los adipocitos sometidos en las primeras semanas del embarazo a un medio metabólico alterado.
Efectos sobre la madre:
* El embarazo puede dar lugar a un empeoramiento de la retinopatía diabética, sobre todo la proliferativa no conocida o no tratada
* La mujeres con nefropatía e hipertensión tienen mayor riesgo de preeclampsia y retraso del crecimiento fetal intraútero
* Se ha descrito una mayor mortalidad entre las mujeres embarazadas diabéticas con cardiopatía isquémica
En la Diabetes Gestacional:
- Afecta al 3-5 % de todas las embarazadas
- En el 80% de los casos parece deberse a una deficiente respuesta pancreática, incapaz de compensar la insulin resistencia fisiológica del embarazo. En el otro 20% parece haber un incremento de la insulín-resistencia con respecto al embarazo normal, bien a nivel de receptor insulínico, bien a nivel postreceptor, que no es adecuadamente compensada por una respuesta pancreática normal.
- Efectos sobre el feto:
* En algunos estudios se ha sugerido que también está aumentado el riesgo de malformaciones, probablemente por la influencia en etapas precoces de una Alteración de la Tolerancia a la Glucosa existente previamente a la gestación y no conocida.
Efectos sobre la madre:La mujer con Diabetes Gestacional tienen a corto, medio y largo plazo un riesgo incrementado de padecer una Diabetes Mellitus y datos recientes apuntan a un mayor riesgo de hipertensión, dislipemia y enfermedad cardiovascular.
Recomendaciones
Diabetes Pregestacional
Nos podemos encontrar tres circunstancias:
1. Diabética en edad fértil
o Desea gestación: Es una mujer que debe ser controlada de forma intensiva para obtener un control metabólico óptimo. Está indicado un control preconcepcional estricto desde al menos 6 meses antes de la fecundación.. Se recomienda la utilización de un método anticonceptivo, que no debe suspenderse hasta conseguir el control óptimo y mantenerlo por un periodo de 3-6 meses. Una serie de circunstancias que desaconsejan la gestación deben ser valoradas con la paciente:
- Mal control metabólico
- Retinopatía proliferativa
- Cardiopatía isquémica
- Nefropatía con deterioro de la función renal No desea gestación: es prioritario y urgente establecer un método anticonceptivo eficaz.
2. Diabética embarazada
o Es una mujer que ha de ser controlada de forma intensiva con carácter de Urgencia..
- Se realizará consulta con carácter Urgente al Servicio de Obstetricia y Endocrinología de tercer nivel
- Nuestra labor es de apoyo en el tratamiento y seguimiento. No es correcto "derivar" y desentendernos de la paciente, pues las características del embarazo y la intensificación del tratamiento conllevan una mayor carga de ansiedad en la mujer, que puede disminuir si dialogamos con la paciente y su familia, informando, motivando, ... educando
3. Postparto
o Nuestra misión es establecer lo más precozmente posible un método anticonceptivo eficaz e informar sobre la necesidad de un control preconcepcional estricto en caso de que desee una nueva gestación.
o Asimismo es importante informarles de la importancia de seguir con un buen control metabólico. Es importante revisar el tratamiento insulínico, pues en general disminuyen los requerimientos insulínicos.
o Debe aconsejarse la lactancia materna.
Diabetes Gestacional
Cribado:
o Está indicado en la mujer embarazada con factores de riesgo, a las 24-28 semanas de gestación. Actualmente se recomienda no realizar el cribado en la mujer de bajo riesgo (edad inferior a 25 años, normopeso, no antecedentes familiares de diabetes, no pertenencia a grupo étnico con alta prevelencia de diabetes).
o En mujeres con elevado riesgo (edad superior a 35 años, antecedentes de Diabetes Gestacional, obesidad, glucosuria, fuertes antecedentes familiares de Diabetes en primer grado, malos antecedentes obstétricos, presencia en gestación actual de hidramnios o feto macrosómico en estudio ecográfico) se recomienda realizarlo en el primer contacto con el equipo de salud. Se repetirá a las 24-28 semanas y a las 32-36 semanas siempre que no se confirme el diagnóstico de Diabetes Gestacional.
o Se utiliza el test de O'Sullivan con 50 g de glucosa y determinación de la glucemia a la 1 h (independientemente de la hora del día y de la hora de la última comida).
+ Un valor >= 140 mg/dl en plasma venoso señala a las gestantes con riesgo de Diabetes Gestacional, y a las que hay que realizar la prueba diagnóstica.
Nota: No se ha demostrado gran beneficio del cribado universal en relación con la disminución de las complicaciones perinatales. Por recomendaciones de Consensos de expertos (4ª International Workshop on Gestational Diabetes, American Diabetes Association, OMS), asumimos el cribado selectivo.
Diagnóstico:
- Se realiza cuando el test de cribado es positivo
- Es muy importante la estandarización de la prueba:
# Debe realizarse a primera hora de la mañana, tras ayuno de 10-12 horas
# La paciente debe permanecer en reposo y sin fumar las 3 horas que dura la prueba
- Se utiliza la Sobrecarga Oral de 100g de glucosa
- Se realizan determinaciones de glucemia basal, y a las 1, 2 y 3 horas de la sobrecarga de glucosa. Es recomendable la determinación en plasma venoso con métodos enzimáticos.
o Algunos autores hablan de otra categoría clínica, la Intolerancia Hidrocarbonada Gestacional, cuando no se cumplen criterios para el diagnóstico de Diabetes Gestacional, pero el valor de las 2 horas es superior a 120 mg/l.
o Otros autores hablan de Intolerancia Hidrocarbonada Gestacional cuando sólo uno de los valores es igual o superior a cualquiera de los descritos en la tabla. Parece que pueda tener relación con una mayor morbilidad neonatal.
Tratamiento:
* El pilar fundamental del tratamiento de la Diabetes Gestacional es la Dieta. Se recomienda utilizar 30-35 Kcal/kg de peso ideal/día (si la paciente es obesa no superar las 30 Kcal/kg de peso ideal/día).
* La paciente debe autoanalizar los niveles de glucemia pre y postprandial, al menos un día en semana. Si con el tratamiento dietético la glucemia basal es superior a 105 mg/dl y/o la postprandial es superior a 120 mg/dl en dos o más ocasiones, se indica tratamiento insulínico.
* Los hipoglucemiantes orales están contraindicados, ya que atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal (favoreciendo el desarrollo de macrosomía fetal e hipoglucemia neonatales) y por su posible acción teratógena.
* La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas en relación con la formación de anticuerpos. Con respecto a la dosis de insulina no existe unanimidad. Se recomienda utilizar 0,2-0,5 UI/kg/día) repertidos en dos dosis de insulina intermedia (2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena) a la que se añadirá insulina regular (3-6 UI, aproximadamente) si en los sucesivos controles las glucemias postprandiales son superiores a 120 mg/dl.
* Ajuste de dosis: aunque no siempre los problemas neonatales se correlacionan con los perfiles glucémicos durante la gestación, y parece que otros factores estén implicados (como la edad, obesidad, ganancia ponderal y otras alteraciones metabólicas) en la actualidad debemos basarnos en las glucemias pre y postprandiales para realizar los ajustes de tratamiento, por lo que se recomienda la realización de un perfil de 4 puntos (1 punto pre y 3 a las 2 h postprandial) al menos 1 vez en semana
Seguimiento:
* El seguimiento de la diabética gestacional se puede asumir en Atención Primaria, siempre que estén en marcha el Programa de Diabetes y el de Embarazo, y exista una buena coordinación con el obstetra.
* Se recomienda una vigilancia periódica cada 15 días, valorando el control glucémico, la tensión arterial, el peso, y la presencia de edemas aparte de los controles clínicos y analíticos convencionales de todo embarazo.
* Se realizarán controles mensuales de la hemoglobina glucosilada, como método complementario de valoración del control glucémico.
Postparto:
* Reclasificación: Puesto que existe un elevado riesgo de desarrollar diabetes a corto, medio y largo plazo, es fundamental en el postparto reclasificar a estas pacientes, para tratar de detectar precozmente aquellas que quedan con algún grado de afectación en la tolerancia hidrocarbonada. Para ello se utiliza la Sobrecarga de 75 gramos de glucosa con determinaciones basal y a lo 120', pasados unos tres meses del parto y fuera del periodo de lactancia. Siempre que la curva de glucemia sea normal está indicada la vigilancia cada 3-5 años.
* Control de peso y de factores de riesgo, en un intento de prevención primaria de la Diabetes.
* Anticoncepción: Es fundamental elegir un método que no altere la tolerancia hidrocarbonada, y que sea eficaz, para que en caso de desear una nueva gestación pueda elegirse un momento oportuno desde el punto de vista metabólico.
* Información: Es fundamental informar a estas pacientes sobre el riesgo de diabetes gestacional en futuras gestaciones para tratar de realizar, en su caso ,un diagnóstico precoz. Asímismo hay que informar del riesgo de diabetes en un plazo más o menos largo, para controlar los factores de riesgo en la medida de lo posible (fundamentalmente el peso).
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